Pendaftaran Online

Pendaftaran Pasien Umum

Lengkapi data diri satu kali untuk mendapatkan nomor rekam medis. Data ini akan digunakan saat membuat perjanjian dan melakukan konsultasi di Klinik Amanah Ibu.

1Isi identitas

2Lengkapi kontak

3Dapatkan No. RM

Formulir Data Pasien

Pastikan seluruh data sesuai dengan identitas resmi. * Wajib diisi

Identitas Pasien

Masukkan data sesuai KTP atau kartu identitas.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Lengkap

Nomor BPJS (opsional)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Kontak Pasien

Kontak akan digunakan untuk konfirmasi pelayanan.

Nomor HandphoneGunakan nomor WhatsApp aktif bila tersedia.

Email (opsional)

Alamat Domisili

Lengkapi wilayah tempat tinggal pasien saat ini.

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Alamat Lengkap

Konfirmasi kebenaran data sebelum dikirim.

Data pribadi Anda disimpan sebagai bagian dari rekam medis dan digunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan.

Setelah berhasil, Anda akan memperoleh nomor rekam medis yang perlu disimpan untuk pelayanan berikutnya.